中國城鎮職工醫保個(gè)人賬戶(hù)沉淀資金將破4000億
各地的改革能否有效盤(pán)活個(gè)人賬戶(hù)資金，使之成為百姓治病救命的“天使基金”？本報記者進(jìn)行了采訪(fǎng)。
個(gè)人看病負擔沉重，統籌賬戶(hù)面臨收不抵支困局，個(gè)人賬戶(hù)資金卻大量沉淀
聽(tīng)說(shuō)醫保個(gè)人賬戶(hù)要封閉管理，在北京市朝陽(yáng)區上班的周女士趁午休時(shí)間跑到銀行，想把錢(qián)取出來(lái)。“從沒(méi)用過(guò)折上的錢(qián)，怕到時(shí)候文件一發(fā)，就取不出來(lái)了。”
像周女士一樣，沒(méi)動(dòng)用過(guò)個(gè)人賬戶(hù)資金的職工為數不少。人社部2013年度統計公報顯示，城鎮職工醫保個(gè)人賬戶(hù)已積累3323億元，平均每個(gè)賬戶(hù)沉淀約1200元。
個(gè)人賬戶(hù)資金大量沉淀，與政策設計有關(guān)。我國職工醫保采取“統賬結合”模式，即由社會(huì )統籌賬戶(hù)和個(gè)人賬戶(hù)組成，保費由職工單位和職工個(gè)人共同繳納，大約為職工工資水平的8%。我國大部分地區個(gè)人賬戶(hù)一般只用于支付起付線(xiàn)以下的門(mén)診費用，以及在藥店購藥的費用，只有極少部分地區允許將個(gè)人賬戶(hù)資金用于支付門(mén)診大病統籌費用，以及住院起付線(xiàn)以下費用。
對于統籌基金來(lái)說(shuō)，對參保人的補償水平高低，是決定醫保結余多寡的關(guān)鍵因素之一。而個(gè)人賬戶(hù)資金基本不受補償水平的影響。在我國參保城鎮職工中，大部分是在職職工，得了“小病”，多數人會(huì )選擇自費買(mǎi)藥，患“大病”報銷(xiāo)醫藥費也只是動(dòng)用統籌賬戶(hù)資金，很少使用個(gè)人賬戶(hù)資金。退休職工不用繳費，由于老齡化程度加深，各地從社會(huì )統籌劃入老年人個(gè)人賬戶(hù)的資金越來(lái)越多，達到統籌基金總額的30%，這筆資金不能用于住院費用補償，沉淀下來(lái)數量也相當可觀(guān)。
雖然個(gè)人賬戶(hù)結余資金很多，但社會(huì )統籌賬戶(hù)的情況卻非常不樂(lè )觀(guān)——目前，三類(lèi)基本醫保包括城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合，均已身陷當期收不抵支的泥沼中。
人社部網(wǎng)站已經(jīng)公布的統計年鑒顯示，2010年一些地區職工醫保已出現當期收不抵支的情況。最近有專(zhuān)家在一次會(huì )議上披露，2013年全國有225個(gè)統籌地區的職工醫保資金出現收不抵支，占全國城鎮職工統籌地區的32%，其中22個(gè)統籌地區將歷年累計結余全部花完。在居民醫保方面，2013年全國有108個(gè)統籌地區出現收不抵支，各項醫保支出增長(cháng)率均超過(guò)了收入增長(cháng)率。
新農合的資金使用情況也不容樂(lè )觀(guān)。從國家衛生計生委統計年鑒來(lái)看，2012年度已有10個(gè)省份新農合基金使用率超過(guò)100%，這意味著(zhù)大量的統籌地區當期已收不抵支，動(dòng)用了累計結余資金。2013年度結余率只有2%，一些統籌地區基金已“穿底”。
可以說(shuō)，由于“統賬結合”的醫保基金內部?jì)蓧K資金使用上的失衡，導致醫保統籌基金使用率很高的情況下，居民自付比例仍在33%以上，而與此同時(shí)個(gè)人醫保賬戶(hù)上的資金一直在“沉睡”，沒(méi)有發(fā)揮補償作用。如此“擰巴”的局面，改革勢在必然。
不能實(shí)現風(fēng)險共濟，資金貶值嚴重，加劇醫療不公平
個(gè)人賬戶(hù)的資金，為什么成了“看得著(zhù)、吃不到的奶酪”？
——所有權主體定位模糊，存在爭議。“這筆資金既是醫療保險費，也是個(gè)人工資的一部分，即使是企業(yè)繳納的部分，那也是職工本人勞動(dòng)力成本的一部分，人們一般理解為‘這是我自己的錢(qián)’。”中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授李珍說(shuō)。1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》明確，“個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結轉使用和繼承”。但同時(shí)指出，“基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)構成”，“不得相互擠占”。個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)是自己的也是醫保的一部分，而且只能單獨使用。這樣所有權模糊、功能定位不清的設計自其誕生之初，就引起了爭議。
——運行機制背離風(fēng)險共濟初衷。從世界范圍來(lái)看，醫療保險引入個(gè)人賬戶(hù)的國家很少，在社會(huì )保險領(lǐng)域僅有我國和新加坡。個(gè)人賬戶(hù)的設計理念主要強調個(gè)人對自身健康的責任以及就醫選擇權，同時(shí)建立個(gè)人醫療資金積累機制，目的在于引入市場(chǎng)機制，讓參保人自發(fā)節約醫保金，減少濫用和超支。
“但現行個(gè)人賬戶(hù)的資金是以保險的名義收取的，而保險是一個(gè)風(fēng)險分擔的機制，那就是‘眾人為一，一人為眾’。一個(gè)人支付的保險費，當他生病時(shí)可以得到比較高水平的保障，因為那些沒(méi)生病的人的保費給他了，這就是所謂眾人為一。相反他沒(méi)有生病的話(huà)，他所交的保費就給了生病的人，即所謂一人為眾。”李珍認為，如果個(gè)人賬戶(hù)不具有風(fēng)險分擔機制，只能專(zhuān)款專(zhuān)用，不能共濟使用，無(wú)法實(shí)現風(fēng)險共濟的作用，那么繳費越多，保費資源浪費越嚴重。
盡管個(gè)人賬戶(hù)絕對數在不斷增大，但是由于無(wú)法在醫保“大盤(pán)子”里共濟使用，人均支付能力不強，即使參保人將其積累到退休，相對于不斷攀升的醫藥費用來(lái)說(shuō)，仍然是杯水車(chē)薪，無(wú)法有效減輕參保人因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟風(fēng)險。有研究顯示，個(gè)賬設計制約了低收入人群的醫療需求，造成不同程度的醫療不公平。且由于個(gè)賬擠占統籌基金，造成統籌基金余額不足，統籌基金支付能力下降，影響居民醫保待遇水平的提高。
——沉淀資金縮水，監管乏力，形成“套現”利益鏈。近日召開(kāi)的全國人大常委會(huì )分組審議會(huì )議透露，社會(huì )保險基金貶值嚴重，年均收益率僅2.2%，低于銀行一年期存款利率。
與此同時(shí)，政府對個(gè)人賬戶(hù)監管乏力。不少人用醫保卡購物甚至套現，出現了專(zhuān)門(mén)從事倒賣(mài)藥品的“黃牛”，形成了醫保卡套現利益鏈。
個(gè)人賬戶(hù)改革不可“一刀切”，應針對居民個(gè)人、家庭需求逐步改
如何盤(pán)活個(gè)人賬戶(hù)資金，把大量沉淀資金用起來(lái)，成為醫保管理部門(mén)亟須解決的問(wèn)題。北大醫學(xué)部主任助理、衛生經(jīng)濟學(xué)教授吳明認為，從衛生經(jīng)濟學(xué)角度來(lái)看，醫保的運行模式設計非常重要，醫保基金盡量多用于提高參保人的補償比，降低參保人的醫藥費用經(jīng)濟風(fēng)險。“個(gè)人賬戶(hù)并沒(méi)有起到分擔風(fēng)險的作用，資金大量沉淀，應該改革。”
華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院醫藥衛生管理學(xué)院教授姚嵐告訴記者，城鎮職工醫保個(gè)人賬戶(hù)完成了歷史使命，但也不能簡(jiǎn)單地取消個(gè)人賬戶(hù)。“這不僅僅是因為個(gè)人賬戶(hù)強調個(gè)人責任，有制約醫療費用過(guò)快增長(cháng)的作用，還因為它關(guān)系社會(huì )保險基金的整體安全。”她說(shuō)，目前醫保統籌基金支出高速增長(cháng)，不堪重負，因此有些地方將兩個(gè)賬戶(hù)打通，將個(gè)人賬戶(hù)資金納入到大盤(pán)子里統籌使用。如取消個(gè)賬，需要有大量資金填上先期挪用個(gè)賬資金補充統籌資金所產(chǎn)生的“窟窿”，否則對參保個(gè)人難以交代。
正因為個(gè)人賬戶(hù)存在諸多弊端，新農合在運行一兩年后，很快將個(gè)人賬戶(hù)改造成現在的家庭賬戶(hù)模式，實(shí)現家庭共濟使用。近年來(lái)，全國各地紛紛探索個(gè)人賬戶(hù)管理模式改革，主要有四種做法：拓展個(gè)人賬戶(hù)使用范圍和對象，提高其效率，比如廣東、江蘇等省的部分地市率先將其家庭化，參保人直系親屬、配偶也可以使用這筆錢(qián)去門(mén)診、藥店看病購藥；用門(mén)診統籌來(lái)彌補個(gè)人賬戶(hù)共濟作用小的缺陷，目前全國大部分地區開(kāi)展了門(mén)診統籌，主要用于慢性病、特殊病種的補償；將個(gè)人賬戶(hù)資金用于新的用途，比如購買(mǎi)補充商業(yè)保險，今年廣東、上海明確可用于購買(mǎi)商業(yè)健康保險；投入預防環(huán)節，如浙江寧波規定可將個(gè)人賬戶(hù)資金用于支付家人購買(mǎi)疫苗的費用等。
李珍主張將個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)用于提高基本醫保的補償水平。“比如一個(gè)家庭里既有參加職工醫保的，也有參加城鎮居民醫保的，形成‘一家多制’，往往是‘一老一少’繳費少，保障水平較低，醫保的錢(qián)經(jīng)常不夠用。”她認為，如果將這筆錢(qián)用于城市“一老一小”的醫療保障，既可以解決現存個(gè)人賬戶(hù)資金浪費的問(wèn)題，同時(shí)也可以提高“一老一小”的基本醫保水平。
專(zhuān)家認為，職工醫保實(shí)行的是現收現付制，退休職工不用繳費，實(shí)際上是一種代際補償制度，即年輕一代繳的保費補償老年一代的費用，形成制度的“隱性債務(wù)”。如果改造成家庭賬戶(hù)，將政府責任與家庭責任結合起來(lái)，則更符合中國特有的家庭收入代際轉移需求。
